국민건강보험공단 처분 불복 방법: 민원, 이의신청, 행정심판의 차이점

지난 글에서 국민건강보험공단에서 보험급여 제한을 할 수 있는 사유를 규정하고 있는 국민건강보험법 제53조 제1항과 관련된 판례를 다음과 같이 소개한 바 있습니다. 

https://lawdocs.tistory.com/661

[판례평석] 무면허·신호위반도 건강보험 급여제한? 법원의 엄격한 판단 기준

 

이 글을 보시고 한 문의자 분께서 그럼 구체적으로 어떻게 보험급여 처분 등에 불복하는 절차를 진행할 수 있는지 궁금해하셨습니다. 

 

이번 글에서는 국민건강보험공단의 처분에 불복하는 방법에 대해 살펴보도록 하겠습니다. 

 

국민건강보험공단의 처분에 불복하는 방법은 이의신청과 행정심판 그리고 행정소송이 있습니다. 

이 글을 소개하고 있는 저희와 같은 행정사 사무소에서는 행정심판 청구까지는 도움을 드릴 수 있어도 소송에는 도움을 드릴 수 없으므로, 행정소송에 관한 정보가 필요한 분들께서는 변호사 사무소로 문의를 해주시면 되겠습니다. 

 

먼저 가장 쉽게 불만을 제기하는 방법은 '민원'을 이용하는 것입니다. 

 

하지만 민원으로 불만을 제기한 후 얻은 결과가 마음에 들지 않는다고 해서 그 결과에 대해 '행정심판' 제도와 같은 방법으로 다툴 순 없습니다. 때문에 일반민원을 활용하는 것은 결과를 바꾸기 위한 것이라기보다는 불만 제기, 칭찬, 문의 정도의 목적으로 사용하면 되겠습니다. 

 

방법은 원하는 내용(각종 문의, 불만, 제안 등)을 서면이나 인터넷 등 방식으로 공단에 제기할 수 있으며 7일 이내 통상 처리되며, 민원 신청은 건강보험홈페이지를 비롯해, 국민신문고 등으로 신청 가능합니다. 

 

만일에 민원 결과가 마음에 들지 않는다고 행정심판을 청구하게 된다면 어떻게 될까요?

부적법한 청구로 '각하' 재결됩니다. 

 

"청구인은 이 사건 민원이 내용과 쟁점이 명백히 다른 별개의 사안임에도 피청구인이 동일 민원으로 오인하여 반복 민원에 해당된다는 이유로 종결하는 것은 부당하다고 주장하며 이 사건 민원회신의 취소를 구하고 있는 것으로 보이나, 행정심판의 대상이 되는 처분은 행정청의 공법상 행위로서 특정사항에 대하여 법규에 의한 권리의 설정 또는 의무의 부담을 명하거나 기타 법률상 효과를 발생케 하는 등 국민의 구체적 권리의무에 직접적 변동을 초래하는 행위를 말하는 것인데, 이 사건 민원은 행정청에 대하여 어떠한 의견이나 희망사항을 진술하는 것으로서 이로 인하여 행정청에게 일정행위를 하도록 하는 법적 구속력이나 효과가 발생하는 것이 아니다. 이에 따라, 이 사건 민원회신이 청구인이 원하는 내용이 아니라고 하더라도 그 자체만으로 청구인의 법률상 지위나 권리ㆍ의무에 직접적인 변동을 가져오는 것이 아니라고 할 것인바, 그 자체로서 행정심판의 대상이 될 수는 없다. 따라서 이 사건 심판청구는 행정심판의 대상이 아닌 것을 대상으로 한 부적법한 청구이다."(국민권익위원회 2025-12985, 2025. 10. 14. 각하. 민원 종결처리 취소청구)

 

1. 이의신청 

 

국민보험공단의 처분(1) 가입자 및 피부양자의 자격, 2) 보험료 등, 3) 보험급여, 4) 보험급여 비용)이 위법, 부당하거나 권리나 이익을 침해한 것이라고 판단되는 경우, 이를 주장하는 사람은 그 처분의 변경이나 취소 등을 공단에 신청할 수 있습니다.(국민건강보험법 제87조 제1항 참조) 이의신청에 소요되는 시간은 통상 60일이고 최장 90일 이상의 기간이 소요될 수 있습니다. 

*서면 제출시 국민건강보험법 시행규칙 별지 제32호 서식 활용

 

참고로 지난 2024년 기준, 건강보험 이의신청건 수는 총 3,768건이었고, 이 중 이의신청이 받아들여진 수는 127건으로 3.4%의 인용율을 보였습니다. 이는 약 3,600 건은 기각 또는 각하되었다고 보면 되는 것으로, 단순히 억울함 만을 호소하는 방식의 이의신청은 의미가 없을 수 있음을 뜻합니다.(국민건강보험 홈페이지 '이의신청 및 심사청구 처리현황' 참조)

 

주의할 점은, 앞선 공단의 처분에 불복하는 경우엔 공단에 설치된 이의신청위원회로 이의신청을 하는 것이고, 

요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등 '심사평가원'의 처분에 이의가 있는 경우에는 심사평가원으로 이의신청을 해야 한다는 점입니다.(이의신청위원회가 공단 및 심사평가원에 각각 존재)

 

 

2. 행정심판 청구(건강보험분쟁조정위원회)

 

심판청구는 이의신청위원회의 결정에 불복하는 경우, 통지를 받은 날로부터 90일 이내에 심판청구서를 제출하여 심판청구를 제기할 수 있습니다. 방문, 우편 그리고 온라인을 통해 가능합니다. 

 

주의할 점은 심판청구를 규정하고 있는 국민건강보험법 제88조 제1항이 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자가 '건강보험분쟁조정위원회'로 심판을 청구할 수 있다고 되어 있다는 것입니다. 법문언상 명확히 이의신청을 거친 사람에게 심판 청구 기회를 주고 있음을 볼 때 이의신청을 거치지 않은 후 심판청구는 불가하다고 할 것입니다. 

 

분쟁조정위원회는 심판청구서가 제출된 날부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다라고 규정되어 있고, 부득이한 사정이 있는 경우 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있다고 되어 있습니다.(연장하기 위해선 결정기간이 끝나기 7일 전까지 청구인에게 알려야 함) 때문에 심판 결과는 청구서가 제출된 날부터 최장 90일이 소요될 수 있다고 보면 되겠습니다.

 

건강보험분쟁조정위원회에 제출하는 '행정심판 청구서' 양식은 행정심판법에 따른 양식이 아닌 "건강보험분쟁조정위원회 운영규정"의 별지 1 '행정심판(건강보험, 의료급여) 청구서' 양식을 활용하면 되겠습니다.(하단 링크 참조)

 

https://www.law.go.kr/admRulLsInfoP.do?admRulId=48140&efYd=0#J2753761

 

참고로 행정소송은 1) 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는자, 2) 법 제87조에 따른 이의신청 결과에 불복하는 자, 3) 법 제88조에 따른 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자가 행정소송법에 따라 제기할 수 있습니다. 최후의 방법은 행정소송이 된다고 보면 되겠습니다.

 

3. 하상인 행정사의 이의신청서 및 행정심판 청구서 작성 대행

앞서 살펴본 바와 같이 이의신청의 인용률이 3.4%대로 매우 낮을 걸 볼 수 있습니다. 이는 공단의 처분에 불복하여 다툴 시 감정적 호소나 피해만을 열거하는 방식으론 도움이 되지 않는다는 걸 뜻합니다. 국민건강보험법을 비롯한 관련 판례 등을 바탕으로 법적으로 해당 처분이 어떤 점에서 위법, 부당한 처분인지를 논리정연하게 설명하는 게 필요합니다. 이런 부분에 있어 어려움이 있다면 저희 하상인 행정사 사무소로 연락 남겨주시면 되겠습니다.