[판례평석] 무면허·신호위반도 건강보험 급여제한? 법원의 엄격한 판단 기준

국민건강보험제도는 많은 분들이 알고 계시는 것처럼, 본인의 의사와 관계없이 일정한 법적 요건이 충족되면 건강보험가입이 강제되며 그에 따른 보험료 납입의무가 부여됩니다. 이는 국민건강보험이 고액의 진료비로 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위해 가입자들이 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리하다가 필요한 보험급여를 제공하는 사회보장제도이기 때문에, 가입을 기피할 수 있는 장치를 제도적으로 마련할 경우 이러한 목적을 달성하지 못할 가능성이 있기 때문입니다. 

 

이처럼 모두가 가입이 강제되기 때문에 고의나 중대한 과실로 인한 범죄행위로 보험급여를 지급하는 것은 국민건강보험법에 따라 제한하고 있습니다. 위법한 행위를 하여 보험급여를 필요로 하는 경우까지 보호하진 않겠다는 것입니다. 

 

국민건강보험도 본질상 보험에 속하는 이상 다른 보험제도와 마찬가지로 보험재정의 건실성과 보험의 사회성 및 도덕성을 유지하는 것이 필요한 바 「국민건강보험법」 상의 급여제한규정은 가입자가 보험공동체에 대한 책임을 이행하지 않는 데 대한 제재로서 존재(헌법재판소 2003. 12. 18. 선고 2002헌바1 전원재판부 결정례 참조) 

 

하지만 이것이 과도하게 해석 적용되는 경우에는 본인의 의사와 관련 없이 보험료를 납부하고 있는 가입자의 입장에선 억울한 일이 생길 수도 있습니다. 하단의 판례는 앞서 언급한 이유로 국민건강보험법에 따라 공단이 보험급여 제한을 한 사안을 다툰 것으로 법원이 제한하는 경우의 구체적인 판단 근거를 무엇으로 하고 있는지 살필 수 있는 사례입니다. 

 

 

사건 : 서울행정법원 2024구합 93732, 2026.1.16. 선고 보험급여제한처분 취소 

 

1. 사건 개요 

1) 원고는 건강보험 가입자로 도로에서 자전거를 운전하던 중 교차로의 적색 신호에도 정지하지 않고 좌회전 신호에 따라 좌회전하고 있던 차량(피해차량)과 충격하는 사고를 일으켰습니다. 

 

2) 사고로 원고는 상해(외상성 경막하출혈 등)을 입고 건강보험급여 등으로 치료를 받았습니다. 

 

3) 피고는 원고의 부상은 신호위반이라는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있으므로, 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에 근거하여 보험급여 제한 처분을 하였습니다. 

 

2. 근거 법률 및 관련 판례

 

국민건강보험법 제53조 제1항 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
제1호 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

 

"국민건강보험법은 제1조에 명시하고 있는 바와 같이 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 때, 위 법조에서 정한 급여제한 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 하므로, 같은 법 제53조 제1항 제1호에 규정된 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우'는 '고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우'를 말하는 것으로 해석함이 타당하다."(대법원 2010.6.10. 선고 2010도 1777 판결 등 참조)

 

"운전자가 교통신호를 위반하여 운전하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 단정하여서는 아니 되고, 그 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력 등과 같은 사고 발생 당시의 상황을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다."(대법원 2021.2.4. 선고 2020두 41429 판결 참조)

 

3. 법원의 판단

 

법원은 다음과 같은 이유로 원고의 부상이 "국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험 급여 제한사유인 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우에 해당한다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 근거가 없다."라고 판단했습니다. 

 

1. 국민건강보험법의 입법취지 등에 비춰볼 때 '보험급여 제한사유'로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석해야 한다는 점 

2. 사고 발생 정황을 종합적으로 고려할 때 원고는 사고 당시 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 피해차량의 진입을 인지하지 못하였을 가능성을 배제할 수 없고 사고 역시 원고의 신호위반행위에만 전적으로 기인하였다고 볼 수 없는 점

 

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위의 판례에서도 알 수 있듯, 범죄행위에 대한 판단이 국민건강보험법의 입법 취지를 살펴야 한다는 점에서 일반적인 기준보다 다소 엄격하지 않게 적용됨을 볼 수 있습니다. 또한 교통사고에 기인한 상해가 많아 단순히 국민건강보험법 제53조에 따른 급여제한 사유만을 근거로 다루는 것이 아닌, 동시에 교통사고처리 특례법도 함께 적시하고 있지만 처분의 근거가 되는 이 법에 따른 입법 취지와 교통사고처리 특례법의 입법 취지가 다른 점을 들어 범죄행위에 대한 판단이 다름을 알 수 있습니다. 

 

심지어는 사회일반의 관점에서 범죄행위로 판단하는 '무면허 운전'을 하여 사고가 발생했고 이후 국민건강보험공단이 운전자의 무면허 운전이 이 법에서 말하는 급여 제한사유에 해당함을 이유로 지급한 비용을 징수 처분을 하여 이를 다툰 사안에서도 법원(서울행정법원 2021.11.26. 선고 2021구합 64566 판결)은 다음과 같이 판시하기도 했습니다. 

 

"구 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 보험급여 제한사유가 되려면 해당 보험사고가 중대한 과실로 인한 '범죄행위'로 발생하여야만 한다. 이 사건 사고의 원인이 될 만한 범죄행위는 원고의 도로교통법위반(무면허운전) 뿐인데 피고는 무면허운전이 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제7호에 규정된 이른바 12대 중과실에 해당하므로 이 사건 사고는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있다고 보어야 한다는 취지로 주장하고 있기도 하다. 

 

그러나 위 규정은 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자라 하더라도 피해자와 합의하거나 종합보험 등에 가입한 경우에는 공소를 제기하지 않는 형사처벌상 특례를 부여하되, 무면허운전 등의 경우에는 특례의 예외로 인정함으로써 이를 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것으로서 그 입법취지 자체가 국민건강보험급여 제한사유를 정한 구 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 입법취지와 다를 뿐만 아니라, 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서에서 ‘차의 운전자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다’라고 규정하여 무면허운전 사고의 경우에도 중과실이 아닌 경과실로 보는 경우를 예정하고 있기도 하다. 따라서 운전자가 면허를 받지 않은 상태에서 운전하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 할 수는 없다."(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 취지 등 참조)

 

국민건강보험공단은 이 법에서 말하는 급여제한 사유에 해당함에도 불구하고 지급되었다면, 지급된 급여를 '부당이득'으로 보아 이 법 제57조 제1항에 따란 징수할 수 있습니다. 

 

4. 국민건강보험법에 따른 처분의 대응 : 하상인 행정사 사무소 이의신청/행정심판 

 

이처럼 국민건강보험법상의 급여제한 사유는 입법 취지에 따라 엄격히 해석되어야 합니다. 만약 억울하게 보험급여 제한 처분이나 부당이득 징수 고지를 받았다면, 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 건강보험법 제87조에 따라 이의신청을 을 할 수 있습니다. 만일 이의신청 결과에도 불복하고자 한다면 이 법 제88조에 따라 건강보험분쟁조정위원회로 행정심판 청구를 통해 처분의 위법·부당성을 다툴 수 있습니다.

주의할 점은, 건강보험법 제87조와 제88조의 문언상, 이의신청을 거친 후에 행정심판을 청구할 수 있다고 되어 있는 점입니다. 이러한 법률의 내용을 명확히 인지하시고 "가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분"으로 고민하고 계시다면 저희 하상인 행정사 사무소로 연락 남겨주시면 되겠습니다.