노인장기요양보험법 제37조에 따른 거짓이나 부정한 방법으로 급여비용 청구에 따른 영업정지 처분 취소 행정심판 - 하상인 행정사 사무소

노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호에 따라 장기요양기관이 거짓이나 부정한 방법으로 급여비용을 청구할 경우, 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지 처분을 명할 수 있음을 규정하고 있습니다. 또한 같은 법 시행규칙 제29조 별표 2에 따르면, 장기요양기관이 이 법 제37조 제1항 제4호에 해당하는 경우, 부당청구액비율과 월평균부당금액을 살펴 업무정지일을 결정하여 처분하도록 하고 있습니다. 

 

*부당청구액비율 = (총 부당금액 / 장기요양급여비용총액) X 100

*2차 위반 시 지정취소 처분을 하게 되며, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는데 장기요양기관 종사자가 가담한 경우 해당 종사자는 1차 위반 시 장기요양급여 제공 6개월 제한을, 2차 이상시 12개월의 제한을 받게 됩니다. 

 

하단의 사건은 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호 위반에 따른 부당청구에 따른 업무정지 처분에 불복하여 행정심판을 청구한 사안으로, 행정심판위원회에서 어떤 사실관계를 중점으로 처분의 위법 부당성을 판단하는지 참고하는데 도움이 될 수 있는 재결례입니다. 

 

사건 : 국민권익위원회 행심 2014-64. 2014. 3. 31. 기각
(장기요양기관 영업정지 처분 취소 심판청구)

 

 

청구인은 방문요양서비스와 방문목욕서비스를 제공하는 장기요양기관 운영자로, 방문요양급여와 방문목욕급여를 부당청구하였음을 이유로 국민건강보험공단 대구동부지사에 적발되어 피청구인에게 통보되었습니다. 이에 피청구인은 노인장기요양보험법 제37조 등을 위반으로 방문요양 영업정지 60일 및 방문목욕 영업정지 81일의 처분을 하였습니다. 

 

청구인은 보험공단이 2013년 12월 14일자로 요양수급자 A를 요양한 B가 가족관계에 있기 때문에 일반요양수급자가 아닌 가족요양수급자이므로 청구인이 기 수급한 급여를 환급해야 한다는 결정을 하였으나, 2011년 12월 1일 A의 요양급여가 정지되었고 그 후 사실확인서 등을 국민건강보험공단에 보냈으며 지금도 사실과 다른 것이 없고 2012년 2월 이후에 청구한 일반요양으로 해당급여가 지급되어 왔음에도 환급결정을 한 것은 부당한 것으로 취소되어야 마땅하다고 주장하였습니다. 

 

피청구인은, 해당 보험공단이 청구인에게 보낸 공문에 의하면 2011년 8월 1일부터 수급자와 가족관계에 있는 요양보호사가 방문요양 방문목욕을 제공하는 경우 급여제공계획서를 변경하도록 안내하였고, 변경된 가족요양의 범위에 양부모가 포함되어 있으며 청구인도 계모, 계부도 부모에 포함된다는 상황을 알고 있었음을 2013년 11월 현지조사시 확인하였다고 주장하였습니다. 

 

또한 노인장기요양보험법 제37조의 행정처분 대상에는 장기요양급여를 받기 위해 허위자료를 제출하거나 저극적으로 사실을 은폐하는 것뿐만 아니라, 관령 법령에 의하여 장기요양비용을 지급받을 수 없음에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 포함하는 것이라 설명하였습니다. 

 

이에 행정심판위원회에서는 다음과 같이 판단하였습니다. 

 

"살피건대, 노인장기요양보험법 제37조, 같은 법 시행규칙 제29조에 의하면 장기요양기관은 거짓이나 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여서는 아니되고 거짓이나 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우 2차 위반인 경우 부당청구액의 비율이 5퍼센트 미만인 경우 영업정지 60일, 5퍼센트 이상인 경우에는 초과 1퍼센트마다 영업정지기간을 3일씩 가산하되 소수점 이하의 부당비율은 1퍼센트로 하도록 규정하고 있고, 위반행위의 차수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용하도록 하고 있는 바,

청구인의 청구이유서와 국민건강보험공단 ○○지사장의 현지조사 지원결과서 등 피청구인이 제출한 자료에 의하면 청구인이 장기요양기관을 운영하면서 보호사와 수급자가 계모, 계자 관계인 경우 동거가족수가로 급여비용을 청구하여야 함에도 계모, 계자 관계인 수급자 A와 요양보호사 B에 대하여 비동거가족수가를 청구하는 등 급여비용을 부당청구한 사실이 인정되며 부당청구금액의 비율은 방문요양 4.8%, 방문목욕 11.7%로 인정되는 바, 이는 청구인이 2011. 3. 11. 요양급여 부당청구를 이유로 방문요양 및 방문목욕에 대하여 행정처분을 받은 이후 5년 내에 발생한 2차 위반에 해당하는 것으로 방문목욕 영업정지 60일, 방문요양 영업정지 81일의 행정처분 사유에 해당하는 것이어서 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분에 위법･부당함은 있어 보이지 아니한다."

 

노인장기요양보험법 위반에 의한 행정처분(영업정지/과징금 등)에 대한 의견제출서, 행정심판 청구서 작성 등에 문의가 있는 경우 저희 하상인 행정사 사무소로 연락 남겨주시면 되겠습니다.