거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용 청구에 가담한 사회복지사 처벌(장기요양급여 제공 제한 6개월 처분) - 하상인 행정사 사무소

사건 : 장기요양급여 제공 제한 취소 청구(대전광역시행정심판위원회 2022-00051)

 

청구인은 장기요양기관에 근무하는 사회복지사로, 수급자의 가정이 아닌 병원 등에서 진료 중인 보호자를 만나 보호자가 작성한 급여제공 기록지를 주고받고, 방문시간도 급여제공 시간이 아닌 시간에 하는 등의 행위를 하여 부당하게 장기요양급여비용을 청구받도록 한 사실로 노인장기요양보험법 제37조의 5 제1호 및 같은 법 시행규칙 별표 2에 따라 1차 위반 '장기요양급여 제공의 제한 6개월' 처분을 받았습니다. 

 

이에 청구인은 장소나 시간에 구애됨 없이 사회복지 서비스를 제공하면 되는 것으로 오인한 점, 실제 사회복지서비스를 제공한 것은 사실인 점, 과태료를 납부한 점 그리고 생계를 유지하고 있는 점을 주장하며 이 사건 처분이 너무 가혹하다며 '취소'해줄 것을 요청하는 행정심판을 청구하였습니다. 

 

행정심판위원회에서는 다음과 같은 이유로 이 사건 처분이 적법하다며 청구를 '기각'하였습니다. 

 

"(중략) 업무정지처분에서는 감경규정이 별도로 있으나 "거짓으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위"에 대하여는 장기요양기관에 대한 업무정지처분도 감경규정이 적용되지 않고 있는 점, 위 행위에 가담한 종사자에 대한 제공제한처분 역시 감경규정이 없는 것을 볼 때, 결국 입법자는 "거짓으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위"에 대해 강력한 처벌의지를 가지고 감경규정을 두지 않은 것으로 판단된다. 

 

위 청구인의 경우, 사회복지사로서 급여청구를 위한 기준에 대해 숙지했어야 함에도 불구하고 상당기간 급여제공시간 이외의 시간 또는 수급자의 가정이 아닌 다른 곳에서 서비스를 제공했을 뿐 아니라, 관련 법령을 오인하였다고 하나 실제와 달리 업무수행 일지를 수개월간 기록한 것을 볼 때 이는 오인에 따른 실수로 보기 어렵고 "거짓으로" 재가급여 비비용 또는 시설급여비용을 청구한 것으로 보인다. 따라서 이를 별표 2. 기준 및 입법취지를 토대로 볼 때 청구인의 어려운 가정형편을 감안해 감경하기는 어렵다고 판단되며, 이를 달리 볼만한 특별한 사정도 없다고 보이는바, 이 사건 처분은 적법하다."

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참고로 노인장기요양보험법 제37조의5 제1항 및 같은 법 시행규칙 별표 2는 장기요양기관의 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담할 경우 종사자가 장기요양급여를 제공하는 것을 1년의 범위에서 제한할 수 있고, 1차 위반 시 장기요양급여 제공 제한 6개월 처분을 하도록 하고 있습니다. 또한 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우에는 별도의 '감경' 규정이 없기 때문에 행정심판위원회의 재결에서도 보이듯 감경하는 것은 불가합니다. 

 

노인장기요양보험법 위반에 대해서는 국민건강보험공단에서 현지조사를 통해 사실확인서를 징구하고 이에 의견을 수렴하여 지자체로 그 사실을 통지하는 만큼 위반 사실에 대한 감경이나 예정 처분의 취소를 받기가 쉽지 않습니다. 게다가 사실확인서의 증거가치를 부인하는 것은 일정한 사유가 있는 경우에만 극히 제한적으로 인정하고 있는 것이 법원의 판단이기 때문에 전문 지식이 없이 서류 작성하는 것은 어려움이 있습니다. 

 

노인장기요양보험법에 따른 행정처분을 예정받아 이에 상담 또는 서류 작성 대행 등 문의가 있는 경우 저희 하상인 행정사 사무소로 연락 남겨주시면 되겠습니다.