법원이 말하는 진짜 '입원'의 기준: 체류 시간보다 환자 상태와 치료 내용이 우선

하단 사건 판례는 백내장 수술 후 입원보험금을 지급받지 못한 피보험자들이 보험사들을 상대로 한 보험금 청구소송으로, 백내장수술이 약관에서 보상하는 수술이긴 하나 원고들의 입원 사실이 인정되지 않는다고 보아 청구를 기각한 사례입니다. 

 

약관상 '입원'에 대한 정의와는 별개로 법원이 어떻게 입원에 대한 정의를 내리고 있는지 볼 수 있습니다. 또한 과거에 비해 약관에 부합하는 사안인지를 엄격하게 하는 것이 보험계약자를 평등하게 취급하지 않는다는 점을 판시하고 있습니다. 

 

사건 : 서울중앙지방법원 2024.7.17. 선고 2023 가합 44274 보험금

 

"입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도 2941 판결, 대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도 5063 판결 등 참조)."

"원고들은, 피고들이 종전까지는 이 사건 수술과 같거나 동일한 유형의 백내장 수술에 관하여 보험금을 지급하다가 원고들에게만 입원의 실질 등의 요건을 근거로 보험금을 지급하지 않는 것은 보험계약자 평등 대우 원칙을 위반한다는 주장도 한다. 그러나 ① 피고들은 과거에도 보험금 지급에 있어서 치료의 필요성 및 실질적 입원치료가 인정되는 경우에 한하여 입원치료 관련 실손보험금을 지급해 온 점, ② 다만 최근 들어 위 두 요건의 충족 여부에 대한 심사를 엄격하게 하여 종전보다 입원의료비가 인정되지 않는 경우가 늘어난 것으로는 보이나, 약정된 내용대로 보험금지급대상인지에 관해 심사를 엄격히 한다고 해서 형평에 반한다고 보기는 어려운 점, ③ 게다가 이는 원고들처럼 백내장 수술에서 입원의 실질 요건 등을 갖추지 못하고도 무조건 입원의료비 보험금을 청구하고, 나아가 그처럼 실손보험금을 받을 수 있다는 이유로 필요하지 않은 백내장 수술이 이루어지기도 하는 등의 폐해가 발생하여 그에 대응하기 위한 합리적인 조치로 보이는 점 등을 종합하면, 원고들 주장과 같은 사정만으로 피고들이 보험계약자마다 차별적으로 약관을 해석하는 등 보험계약자를 평등하게 취급하지 않는다고 보기 어렵다."

 

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결론적으로 본 판결은 외형적인 체류 시간(6시간)이라는 형식적 요건보다, 의료진의 지속적인 관찰과 통원 치료가 불가능한 환자 상태 등 '치료의 실질과 필요성'을 기준으로 입원 여부를 판단해야 한다는 대법원의 일관된 원칙을 재확인했습니다.

 

나아가 과거에 비해 강화된 보험사의 심사 기준에 대해 법원이 ‘합리적 조치’라며 정당성을 부여한 점은 주목할 만합니다. 이는 약관을 차별적으로 해석한 것이 아니라 과잉 진료 및 보험금 누수라는 사회적 폐해에 대응하기 위한 형평성 있는 집행으로 보아야 하기 때문입니다. 따라서 향후 실손 의료비 청구 실무에서는 단순히 병원에 머문 시간 증명이 아닌, 환자의 구체적인 증상과 처치 기록을 바탕으로 한 '실질적 입원 치료의 필요성'을 입증하는 것이 핵심 과제가 될 것입니다.