창원지방법원 2025.9.5. 선고 2024나11507 보험금 지급

 

보험약관 중 보험금 지급의무 범위에 관한 약관 내용은 보험회사가 명시, 설명해야 한다고 판단한 사례

 

사건 : 창원지방법원 2025.9.5. 선고 2024나 111507 보험금

 

사건요지 : 피고 보험사가 암 보험계약 체결시 갑상선암 및 전이암 중 갑상선을 원발부위로 하는 암을 보장대상에서 제외하는 특약을 하였더라도, 위 특약은 보험금 지급의무 범위에 관한 내용이므로 피고 보험회사가 보험가입자에게 명시, 설명해야 하고 만일 이를 하지 않았다면 갑상선에서 림프절로 전이된 암을 보험계약의 보장범위에서 제외되는 것으로 볼 수 없다고 보아 피고 보험회사의 보험금 지급의무를 인정한 사례

 

사실관계 

 

1.원고는 2014년 7월 15일 피고와 보험계약을 체결하였다.(주계약 : 보험가입금액 3천만 원, CI 추가보장 특약 보험가입금액 2천만 원) 

 

2. 이 사건 보험계약 중 주계약 보험금 지급사유인 '중대한 질병'과 관련하여 이 사건 보험계약의 주계약 약관 제3조 및 별표 4는 아래와 같이 '중대한 암'이 '중대한 질병'에 포함된다고 규정하고 있으나, '중대한 암'에는 갑상선의 악성 신생물 또는 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물에 해당하는 질병 중 갑상선을 일차부위로 하는 질병은 제외된다고 규정하고 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류한다고 규정하고 있다. 

 

3. 원고는 2021년 12월 14일 갑상선 전절제술 및 중앙 림프절 절제술 등을 받았고, 2021년 12월 20일 위 병우언에서 갑상선암과 경부 림프절 전이로 최종 진단을 받아 원고는 2022년 2월 23일 피고에게 보험금 지급을 청구하였고 2022년 2월 24일 피고는 특약에 따라 보험금 600만 원을 지급하였다. 원고는 2022년 9월 22일 피고에게 주계약에 따른 보험금 지급을 청구하였으나 피고는 2022년 10월 14일 그 지급을 거절하였다. 

 

4. 이에 원고는 이 사건 림프절 전이암은 사건 보험계약이 보장하는 '중대한 암'에 해당하고, 이 사건 제외규정 및 이 사건 원발부위 기준조항은 약관의 규제에 관한 법률에 따른 명시, 설명의무 대상이 되는 중요한 내용이나 피고가 그 의무를 다하지 않았다며 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금 2,400만 원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하라며 소를 제기하였다. 

 

[명시, 설명의무 대상이 된다고 판단한 이유]

 

"이 사건 제외규정은 보험금 지급사유인 '중대한 암'의 종류에서 갑상선암으로부터 전이된 림프절암을 제외함으로써 피고의 보험금 지급의무를 면제해 주는 내용이므로 이 사건 보험계약의 중요한 내용에 해당한다. 이 사건 제외규정을 단순히 암의 정의나 분류기준에 관한 확인규정이라고 볼 수 없다. 

 

이 사건 제외규정은 모든 전이암을 중대한 암에서 제외하는 것이 아니라, 전이암 중 갑상선암을 일차부위로 하는 암만을 제외하였다. 보험전문가가 아닌 일반인들은 구체적인 명시, 설명 없이 이러한 내용들을 알기 쉽지 않다. 

 

이 사건 원발부위 기준조항에 따르면, 갑상선암에서 전이된 림프절암은 원발부위인 갑상선암으로 분류되어 이에 대해서는 주계약에 따른 보험금을 지급받을 수 없게 되고 이 사건 특약에 가입한 경우에 한하여 일부 보험금만을 지급받을 수 있다. 결국 이 사건 원발부위 기준조항은 실질적으로 전이된 암에 관한 피고의 보험금 지급의무를 일부 면제해 주거나 보험금 지급 여부를 결정하는 기준이 되므로, 이 사건 보험계약의 중요한 부분에 해당한다.(후략)"