중과실로 인한 범죄행위를 원인으로한 교통사고 치료비 환수고지 처분 취소 판결 - 하상인 행정사 사무소

사건 : 서울행정법원 2024. 7. 25. 선고 2024구합 53383 판결

 

사건 경위 

 

- 원고는 국민건강보험 가입자로 오토바이를 운전하던 중 맞은편에서 신호에 따라 좌회전하던 차량을 충격하는 사고가 발생하였고, 이 사고로 원고는 상해를 입어 치료를 받으며 약 3500만 원 가량의 보험급여를 받았습니다. 

- 피고는 이 사건 교통사고가 중대한 과실(교통신고 위반)로 인한 범죄행위에 그 원인이 있기에 보험급여를 할 수 없다는 이유로 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호 , 제57조 제1항에 따라 위 보험급여를 부당이득금으로 환수고지하는 처분을 하였습니다. 

 

원고의 주장 

 

원고는 교통신호를 위반하지 않았고, 신호위반이 있었더라도 이 사건 교통사고가 중대한 과실로 인하여 발생한 것은 아니다. 

 

관련 법리 

 

- 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 '고의 또는 중대한 과실로 인하여 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우' 보험급여를 하지 않는다고 규정하고 있으며, (중략) 국민건강호법법의 입법 목적과 제도의 특성을 고려할 때 국민건강보험급여 제한사유 중 '중대한 과실'이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석, 적용하여야 한다.(대법원 2003.2.28. 선고 2002두 12172 판결 등 참조)

- 교통사고처리 특례법은 운전자가 교통신호나 지시를 위반하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄 등을 범한 경우 피해자가 처벌을 원하지 않거나 교통사고를 일으킨 차가 자동차 종합보험 등에 가입된 경우라도 공소를 제기할 수 있는 것으로 규정하고 있다. 

- 교통사고처리 특례법 관계 규정의 입법 취지는 국민건강보험급여 제한사유를 정한 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 입법 취지와 사뭇 다르고, 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서에서 '차의 운전자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 업무상 과실치상죄 또는 중과실치사상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니한다.'라고 규정하여 중과실이 아닌 경과실로 교통신호를 위반하는 경우도 있을 수 있는 점을 고려하면 운전자가 교통신호를 위반하여 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법의 '중대한 과실'로 인한 범죄행위로써 보험급여 제한사유에 해당한다고 단정할 수 없다.

- 중과실 여부는 그 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력 등과 같은 사고 발생 당시의 상황을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.(대법원 2021.2.4. 선고 2020두41429 판결 참조)

 

판단 

 

"원고의 연령, 운전 경력, 사고 장소와 시각 등에 비추어 보면 피고가 제출한 증거만으로는 원고가 중대한 과실로 교통신호를 위반하여 이 사건 교통사고를 야기하였다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 만한 자료가 없으며 오히려 원고가 시야 장애나 순간적인 집중력 저하 또는 판단착오로 교통신호를 위반하여 이 사건 교통사고를 야기하였을 가능성을 배제하기 어렵다. 따라서 이 사건 교통사고와 그로 인한 원고의 부상이 '중대한 과실'로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우라고 단정하기 어려우므로 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다."

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법원은 사건 오토바이 운전자에게 원인이 된 교통사고 발생에 과실이 있지만, 국민건강보험법의 목적(법 제1조)와 국민건강보험 제도가 "국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망"이라는 점을 전제로, 관련 사실관계가 보험급여 지급 제한 사유인 '중대한 과실'로 보기 어렵다고 판단하였습니다. 

 

참고 : 고의 또는 중대한 과실로 인하여 국민건강보험급여가 지급 제한되는 사유 

 

- 국민건강보험법 제53조 제1항 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 

제1호 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

제2호 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

제3호 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우

제4호 업무 또는 공무로 생긴 질병, 부상, 재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 경우

 

국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 환수조치 처분을 예고 받는 등의 사안으로 상담이나 관련 서류 작성 대행 문의가 있는 경우 저희 하상인 행정사 사무소로 연락 남겨주시면 되겠습니다.