부당이득금 환수 고지 처분 취소 판례(국민건강보험법 제53조 제1항 제1호 보험급여 제한 사유) - 하상인 행정사 사무소

하단의 사건은, 중앙선 침범으로 교통사고를 일으킨 사람이 치료비로 지급받은 보험급여에 대하여 국민건강보험공단에서 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있다고 보아 부당이득금 환수고지 처분을 하였으나, 중앙선을 침범한 사유만으로 공단의 보험급여 제한사유에 해당한다고 볼 수 없다고 판결한 사례입니다. 

 

[관련 법률]

 

국민건강보험법

제53조(급여의 제한) 제1항 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 

제1호 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

 

제57조(부당이득의 징수) 제1항 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람, 준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수한다. 

 

사건 : 서울행정법원 2025.7.3. 선고 2024구합 89313 부당이득금 환수고치 처분 취소 

 

원고는 사륜 오토바이 운전 중 중앙선을 침범하여 교통사고를 일으켰고, 이 사고로 사망하였습니다. 그리고 피고인 국민건강보험공단은 원고의 치료비 중 공단부담금으로 90,152,470원을 지급하였습니다. 그러나 공단은 이 사건 사고는 중앙선을 침범한 원고의 과실로 인한 범죄행위로 발생하였으므로 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 보험급여 제한 사유가 인정된다며 같은 법 제57조 제1항에 따라 지급한 금액을 부당이득금애로 환수한다는 고지를 하였습니다. 

 

이에 망인은 처분에 불복하여 이의신청을 하였으나, 공단은 '건강보험이의신청위원회'의 의결을 거쳐 이의신청을 기각하였고, 망인의 자녀들이 이를 취소하라는 소를 제기하였습니다. 

 

[관련 법리]

 

"국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우'에는 보험급여를 제한하도록 규정하고 있다. 국민건강보험법은 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보헌 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하며, 국민건강보험 제도는 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망에 해당한다. 이러한 국민건강보험법의 입법 목적과 국민건강보험 제도의 특성을 고려하면, 국민건강보험급여 제한사유 중 '중대한 과실'이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석, 적용하여야 하므로 같은 법 제53조 제1항 제1호에 규정된 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우'는 '고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우'를 말하는 것으로 해석함이 상당하다.(대법원 2010.6.10. 선고 2010도 1777 판결 등 참조)"

 

법원은 다음과 같은 이유로 이 사건 처분이 위법하다며 취소하는 판결을 하였습니다. 

 

"국민건강보험급여 제한사유가 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석, 적용하여야 하는바, 망인이 중앙선을 침범하여 진행하던 중 이 사건 사고가 발생하였다는 사실만으로는 오로지 또는 주로 망인의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하여 이 사건 사고가 발생하였다고 단정할 수 없고, 망인의 운전 경력 및 능력이 어떠한지, 망인이 중앙선을 침범하여 좌회전을 할 때의 도로 상황 및 상대차량의 진행 상황이 어떠하였는지, 상대차량과 충돌할 당시 사고 양상이 어떠하였는지 등을 종합적으로 살펴 망인에게 국민건강보험급여 제한사유가 인정되는지 여부를 판단하여야 한다.

 

교통사고처리 특례법 제3조 제2항은 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자라 하더라도 피해자와 합의하거나 종합보험 등에 가입한 경우에는 공소를 제기하지 않는 형사처벌상 특례를 부여하되, 중앙선 침범 등의 경우에는 특례의 예외로 인정함으로써 이를 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것으로, 그 입법취지가 국민건강보험급여 제한사유를 정한 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 입법취지와 다를 뿐만 아니라, 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서에서 '차의 운전자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 업무상 과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다.'라고 규정하여 중과실이 아닌 경과실로 중앙선 침범 등을 하는 경우도 있음을 예정하고 있다. 따라서 운전자가 중앙선을 침범하여 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 할 수는 없다.(후략)"

 

국민건강보험공단의 환수조치 등에 대해 의견제출, 이의신청 등의 서류 작성 대행 문의가 있는 경우 저희 하상인 행정사 사무소로 연락 남겨주시면 되겠습니다.